Descrizione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Il Percorso contempla cinque fasi:

1. Fase di sospetto diagnostico

2. Fase di diagnosi

3. Fase di trattamento

4. Fase di continuità assistenziale

5. Fase avanzata e cure palliative

Tale percorso si propone di coinvolgere in modo integrato:

• il Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze (CDCD) per:

  • • • • • • • la fase di definizione diagnostica e l’avvio al trattamento;

              • la fase post-diagnostica, di monitoraggio e rivalutazione della malattia al fine di intercettare e risolvere eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali.

• il Territorio (Medico di Medicina Generale, Distretto socio-sanitario, Assistente Sociale) per:

  • • • • • • • intercettazione di eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali

              • identificazione e valutazione dei bisogni socio-assistenziali (persona con declino cognitivo/caregiver)

              • definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) con precisi riferimenti rispetto ad obiettivi, interventi, tempi di realizzazione, frequenza ed intervalli di verifica

              • formalizzazione/condivisione del PAI

              • monitoraggio e revisione del PAI