infermiere

"Le seguenti buone pratiche si riferiscono alla presa in carico TEORICA di persone con declino cognitivo e delle loro famiglie dal punto di vista di un infermiere"

Indice

  1. Come intercetto i pazienti con demenza nel mio luogo di lavoro:
    • in Ospedale o in un Servizio territoriale (CSM, Servizio vaccinazioni, Ambulatori distrettuali…)
    • in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
    • nel Punto Unico di Accesso del distretto (PUA)
  2. Il percorso infermieristico nel CDCD
    • Primo contatto telefonico
    • Prima visita
    • Visite di controllo
    • Assistenza Infermieristica con o senza la presenza dei disturbi del comportamento
    • Colloqui di approfondimento
    • Attivazione del percorso assistenziale


L'infermiere svolge una funzione di promozione e prevenzione della salute nonché di assistenza tecnica, relazionale ed educativa. Utilizza una visione olistica nella valutazione dei bisogni e della qualità di vita della persona e della famiglia, osserva il livello di stress del caregiver, la tenuta della rete familiare, il clima relazionale e offre sostegno, costruendo relazioni di fiducia e condividendo costantemente l’adeguatezza degli interventi assistenziali. Favorisce inoltre lo sviluppo di processi di cura e di assistenza improntati sulla continuità in una logica di lavoro e di collaborazione multiprofessionale.





1. Come intercetto i pazienti con demenza nel mio luogo di lavoro:

L’infermiere può svolgere il proprio lavoro in ambiti e contesti differenti e in ognuno di essi è in grado di intercettare la persona con iniziali o conclamati segni di declino cognitivo per permettere l’avvio di un appropriato percorso di presa in carico

IN OSPEDALE O IN UN SERVIZIO TERRITORIALE

Se osservo in un paziente ricoverato presso un reparto ospedaliero, o presso un servizio ambulatoriale territoriale, la presenza di problemi cognitivi e/o comportamentali, o se lui stesso me li segnala:

  • mi confronto con il medico referente per approfondire ed eventualmente valutare la necessità di una consulenza specialistica;
  • suggerisco di continuare il percorso di approfondimento del problema cognitivo con il suo medico di medicina generale;
  • fornisco informazioni sulla rete dei servizi formale ed informale;
  • indirizzo l'utente, qualora se ne ravveda la necessità, all'assistente sociale di pertinenza, illustrandone il ruolo e fornendo i contatti.


Se si presenta un familiare/utente che mi riferisce di avere problemi cognitivi e/o comportamentali:

  • suggerisco di recarsi dal medico di medicina generale per valutazione del sospetto declino cognitivo.

IN ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI)

Se il paziente assistito a domicilio presenta problemi cognitivi e/o comportamentali o se lui stesso e/o un familiare/caregiver me li segnala:

  • valuto il contesto di vita e di relazioni del paziente (dove vive, chi si sta prendendo cura di lui, eventuale attivazione di una rete di sostegno informale…) e valuto le problematiche cognitive, fisiche ed ambientali e pianifico interventi specifici;
  • mi confronto con il medico di medicina generale per approfondire ed eventualmente valutare la necessità di una consulenza specialistica;
  • mi confronto con l’assistente sociale di pertinenza per valutare il sostegno della rete e la presenza di eventuali barriere o disuguaglianze sociali;
  • fornisco informazioni sulla rete dei servizi formale ed informale (vedi paragrafo 8 della pagina del paziente);
  • fornisco sostegno, assistenza ed educazione terapeutica al familiare, sia per i problemi legati alle attività della vita quotidiana sia per quelli specifici della malattia e dei disturbi del comportamento;
  • fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un'alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale...) e suggerisco eventuali strategie per ridurre i fattori di rischio modificabili. Dal box qui sotto puoi visualizzare e scaricare il file PDF con le raccomandazioni che puoi consegnare al paziente.


Se un familiare/caregiver del paziente assistito a domicilio mi riferisce di avere problemi cognitivi e/o comportamentali, o io stesso li osservo:

  • suggerisco di recarsi dal proprio medico di medicina generale per la valutazione del sospetto declino cognitivo;
  • fornisco informazioni generali sulla rete dei servizi formale e informale (vedi paragrafo 8 della pagina del paziente).

Raccomandazioni per un corretto stile di vita

Scarica dal collegamento qui accanto, il volantino in formato PDF contenente le 7 "magnifiche raccomandazioni" per prevenire la demenza.

7raccomandazioni.pdf

AL PUNTO UNICO DI ACCESSO DEL DISTRETTO (PUA)

Se si presenta un utente al Punto unico di accesso del distretto (PUA) per chiedere l’attivazione di un servizio o un contributo economico per un suo familiare/conoscente non seguito dal CDCD e ci segnala problemi cognitivi e/o comportamentali:

  • suggerisco di recarsi dal medico di medicina generale per valutazione del sospetto declino cognitivo;
  • fornisco informazioni generali sulla rete dei servizi formale e informale e sui possibili percorsi (vedi paragrafo 8 della pagina del paziente), con particolare enfasi sui primi elementi dell'elenco.


Se si presenta un utente già preso in carico dal CDCD che è venuto a chiedere l’attivazione di un servizio o un contributo:

  • accolgo la domanda e illustro le varie tappe del percorso (SVaMA, UVMD, ecc.);
  • recepisco la consulenza specialistica del CDCD;
  • fornisco informazioni generali sulla rete dei servizi formale e informale e sui possibili percorsi (vedi paragrafo 8 della pagina del paziente);
  • lo indirizzo all'assistente sociale di pertinenza, illustrandone il ruolo e fornendone i contatti;
  • nei casi più complessi mi confronto con l’infermiere del CDCD anche in previsione di un'eventuale UVMD;
  • fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un'alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale...) e suggerisco eventuali strategie per ridurre i fattori di rischio modificabili. Scarica il file PDF con le raccomandazioni.

2. Il percorso infermieristico nel CDCD

L’infermiere del CDCD garantisce la continuità tra polo specialistico e territorio (MMG e assistente sociale).

Nel CDCD lavoro nell'ambulatorio in sinergia con lo specialista: congiuntamente valutiamo l'utente e il suo contesto familiare (ognuno nel suo ambito di competenza). Mi interfaccio con gli altri professionisti della rete socio-sanitaria con cui collaboro, scambio informazioni, condivido il percorso.

Nel percorso di presa in carico del paziente fungo da facilitatore favorendo l'integrazione tra le varie figure professionali coinvolte, la rete dei servizi e il paziente stesso/caregiver, basandomi sul modello di case management.

Primo contatto telefonico

Se ricevo telefonate da parte di utenti che richiedono informazioni sul servizio:

  • do indicazione di recarsi dal proprio medico di medicina generale che valuterà la situazione.


Se il medico ha ritenuto opportuna una visita presso il CDCD - e l'utente sta chiamando per fissare l'appuntamento - spiego all'utente che ci sarà bisogno di:

  • una impegnativa con richiesta di Prima visita neurologica per disturbi della memoria (codice 89.13_8), di Prima visita geriatrica per CDCD (codice 89.7_38) rilasciata dal proprio medico o di Prima visita psichiatrica per CDCD (codice 94.19.1_6) con quesito diagnostico “disturbi della memoria, sospetto decadimento cognitivo”
  • chiamare il CUP per prenotare la visita presso il CDCD
  • arrivare all'ambulatorio il giorno della visita con l'impegnativa e la relazione di accompagnamento del medico da portare allo specialista del CDCD (la relazione riassume gli esiti dei primi esami richiesti dal medico e contiene il quesito diagnostico)
  • portare eventuali referti di esami, lettere di dimissione, ecc. di patologie coesistenti (visita diabetologica, cardiologica, ecc.)
  • portare con sé eventuali occhiali da vista e/o protesi acustiche
  • essere possibilmente accompagnato da qualcuno (un familiare, una persona di fiducia)

Prima visita

Si presenta un paziente in prima visita con sospetto di decadimento cognitivo:

  • accolgo il paziente
  • in sinergia con lo specialista valuto il paziente con gli strumenti condivisi in CaCEDem: compilo, ADL e IADL, MMSE
  • se necessario compilo altre scale di approfondimento (CBI, NPI)
  • valuto il bisogno assistenziale del paziente in relazione al suo contesto familiare


Se il paziente si presenta alla prima visita da solo:

  • chiedo che alla visita di controllo successiva venga accompagnato da un familiare
  • se valuto che il paziente presenta delle difficoltà/fragilità cognitive:
          • avviso telefonicamente il medico di medicina generale dell’avvenuta presa in carico
          • condivido con il medico di medicina generale la necessità di coinvolgere nel percorso un familiare/caregiver, se presente, o attivare l'assistente sociale


Se lo specialista non ha fatto diagnosi di demenza e decide di rivalutare il paziente a distanza:

  • programmo la visita di controllo successiva;
  • fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
  • fornisco i suggerimenti del caso, in base ai bisogni emersi nella fase valutativa.


Se lo specialista ha fatto diagnosi di disturbo cognitivo e/o demenza inizio il percorso di presa in carico (vedi le informazioni seguenti)


Visite di controllo

Nella visita di controllo di un paziente già preso in carico al CDCD:

  • accolgo il paziente e il suo accompagnatore
  • in sinergia con lo specialista ri-valuto il paziente con gli strumenti condivisi in CaCEDem: compilo, ADL e IADL, MMSE
  • se necessario compilo nuovamente le altre scale di approfondimento (CBI, NPI)
  • ri-valuto il bisogno assistenziale del paziente in relazione al suo contesto familiare
  • fornisco informazioni a pazienti e familiari/caregiver riguardo la continuità del percorso sia diagnostico che terapeutico
  • se necessario contatto gli altri professionisti della rete per coinvolgerli nel percorso (medico di medicina generale, assistente sociale, neuropsicologo ecc.)

Se un paziente non riesce più a recarsi al CDCD perché non è più trasportabile con i comuni mezzi di trasporto, deve essere comunque garantita la continuità assistenziale. E' dunque auspicabile che ci sia la possibilità per il medico specialista o per l’infermiere del CDCD di recarsi a domicilio.

Assistenza infermieristica con o senza la presenza dei disturbi del comportamento

Diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento

Se lo specialista ha fatto diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento:

  • verifico la comprensione della terapia farmacologica eventualmente impostata dallo specialista e se necessario integro le informazioni;
  • in sinergia con lo specialista consiglio interventi non farmacologici a supporto;
  • se rilevo distress del familiare/caregiver compilo il CBI, se l’Inventory conferma il sospetto propongo strategie a supporto);
  • aiuto la famiglia a mantenere e sostenere le capacità residue del paziente tramite:
    • educazione terapeutica: aiuto il paziente/familiare/caregiver a comprendere la malattia, il suo trattamento e a collaborare attivamente al percorso terapeutico acquisendo le capacità necessarie per prendersi cura del proprio stato di salute;
    • empowerment: con il contributo dell’educazione terapeutica aiuto il paziente/familiare/caregiver a sviluppare alcune competenze (auto-cura, consapevolezza di sé…) per promuovere il processo di adattamento alla malattia;
    • engagement: coinvolgo il paziente/familiare/caregiver durante il percorso socio-sanitario di malattia promuovendone la centralità, il ruolo pro-attivo, valorizzandone le scelte consapevoli, le priorità assistenziali e il contesto di vita familiare;
  • lavoro sullo stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
  • fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
  • favorisco e coordino la continuità delle cure con la rete dei servizi territoriali (PUA, MMG, assistente sociale, centri sollievo, terzo settore);
  • informo sulle diverse opportunità di aiuto e assistenza, e sulla rete dei servizi territoriali formali ed informali in base al bisogno:
    • indirizzo ai PUA per eventuali domande per Centro diurno, Residenziale, ICDm, ADI…;
    • indirizzo all'assistente sociale del Comune;
    • fornisco informazioni sulle modalità di richiesta di invalidità civile, indennità di accompagnamento, ICD…;
    • fornisco informazioni sulle organizzazioni di volontariato presenti nel territorio per attività socializzanti e ricreative (Centri sollievo…);
  • programmo la visita di controllo successiva;
  • fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un'alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale...) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare al paziente);
  • scambio le informazioni e mi confronto con gli altri professionisti coinvolti per prendere in carico la persona e redigere il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI):
    • contatto il medico di medicina generale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
    • contatto l’assistente sociale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
    • se necessario contatto altre figure professionali e/o servizi all'interno della rete socio-sanitaria per gestire al meglio le problematiche del caso (Neuropsicologo, Centro Sollievo, PUA, altri specialisti…);
  • partecipo attivamente all'incontro di pianificazione per la stesura del PAI. E’ auspicabile, nei casi più complessi, la condivisione anche in sede di Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (UVMD).

Diagnosi di demenza con disturbi del comportamento

Se lo specialista ha fatto diagnosi di demenza con disturbi del comportamento:


[si evidenziano in corsivo i punti che differiscono dall'elenco "Diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento"]
  • verifico la comprensione della terapia farmacologica eventualmente impostata dallo specialista e se necessario integro le informazioni;
  • in sinergia con lo specialista consiglio interventi non farmacologici a supporto;
  • se rilevo distress del familiare/caregiver compilo il CBI, se l’Inventory conferma il sospetto propongo strategie a supporto;
  • in sinergia con lo specialista compilo l’NPI e propongo interventi di educazione ai familiari/caregiver per la gestione dei disturbi del comportamento e adattamento all'ambiente di vita;
  • aiuto la famiglia a mantenere e sostenere le capacità residue del paziente tramite:
    • educazione terapeutica: aiuto il paziente/familiare/caregiver a comprendere la malattia, il suo trattamento e a collaborare attivamente al percorso terapeutico acquisendo le capacità necessarie per prendersi cura del proprio stato di salute;
    • empowerment: con il contributo dell’educazione terapeutica aiuto il paziente/familiare/caregiver a sviluppare alcune competenze (auto-cura, consapevolezza di sé…) per promuovere il processo di adattamento alla malattia;
    • engagement: coinvolgo il paziente/familiare/caregiver durante il percorso socio-sanitario di malattia promuovendone la centralità, il ruolo pro-attivo, valorizzandone le scelte consapevoli, le priorità assistenziali e il contesto di vita familiare;
  • attuo interventi per disturbi del comportamento e adattamento all'ambiente di vita;
  • lavoro sullo stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
  • fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
  • favorisco e coordino la continuità delle cure con la rete dei servizi territoriali (PUA, MMG, assistente sociale, centri sollievo, terzo settore);
  • informo sulle diverse opportunità di aiuto e assistenza, e sulla rete dei servizi territoriali formali ed informali in base al bisogno:
    • indirizzo ai PUA per eventuali domande per Centro diurno, Residenziale, ICDm, ADI…;
    • indirizzo all'assistente sociale del Comune;
    • fornisco informazioni sulle modalità di richiesta di invalidità civile, indennità di accompagnamento, ICD…;
    • fornisco informazioni sulle organizzazioni di volontariato presenti nel territorio per attività socializzanti e ricreative (Centri sollievo…);
  • programmo la visita di controllo successiva;
  • fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un'alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale...) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare al paziente);
  • scambio le informazioni e mi confronto con gli altri professionisti coinvolti per prendere in carico la persona e redigere il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI):
    • contatto il medico di medicina generale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
    • contatto l’assistente sociale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
    • se necessario contatto altre figure professionali e/o servizi all'interno della rete socio-sanitaria per gestire al meglio le problematiche del caso (Neuropsicologo, Centro Sollievo, PUA, altri specialisti…);
  • partecipo attivamente all'incontro di pianificazione per la stesura del PAI. E’ auspicabile, nei casi più complessi, la condivisione anche in sede di Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (UVMD).

Colloqui di approfondimento

Se necessario organizzo un colloquio con il paziente, il familiare/caregiver e/o entrambi nel corso del quale:

  • verifico la comprensione e se necessario integro le informazioni date dallo specialista e dal medico di medicina generale relativamente alla terapia farmacologica (riconciliazione terapeutica);
  • una volta impostata la terapia non farmacologica in sinergia con lo specialista, educo il familiare/caregiver e ne valuto gli esiti dopo un periodo concordato;
  • attuo interventi di educazione all'ambiente protesico e ne valuto gli esiti a distanza di tempo;
  • fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un'alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale...) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare al paziente);
  • monitoro l’andamento degli interventi educativi attraverso gli strumenti di valutazione in uso (NPI, CBI,...);
  • nei casi giovanili rilevo eventuali problematiche riguardanti il lavoro, i figli, la guida...;
  • se necessario suggerisco di valutare quanto prima la nomina di un amministratore di sostegno;
  • lavoro per il superamento dello stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
  • introduco, quando necessario, il tema delle direttive anticipate.

Attivazione del percorso assistenziale

Una volta preso in carico il paziente, con il paziente stesso e i familiari/caregiver verifichiamo qual è il bisogno assistenziale in relazione al contesto di vita.

La mappa dei percorsi è illustrata in questa pagina (paragrafo 8).

Approfondimento


Care Management