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Care management

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La maggior parte delle persone con demenza è affetta da almeno un’ulteriore condizione cronica. La multimorbilità, che ormai rappresenta la norma nei soggetti anziani, indirizza verso nuovi modelli di gestione integrata e di approccio alla cronicità a favore della continuità e del coordinamento delle cure.

Il Care management rappresenta uno dei modelli assistenziali e organizzativi in grado di favorire la presa in carico territoriale della persona con multimorbidità e della sua famiglia.

Nell’ambito delle attività territoriali l’infermiere care manager funge da navigatore integrandosi con il MMG e gli altri professionisti socio-sanitari coinvolti.

Il processo di presa in carico dovrebbe prevedere:

  • un accertamento onnicomprensivo effettuato a domicilio della persona in cui vengono rilevati i suoi bisogni, preferenze e priorità di salute , informazioni relative all’ambiente di vita, alla gestione dei farmaci (per effettuare la successiva riconciliazione farmacologica) e ai fattori di rischio;
  • lo sviluppo in sinergia con il MMG di un PAI che descrive la pianificazione e l’attuazione degli interventi secondo gli obiettivi da perseguire; comprende anche l’elenco delle periodiche visite di controllo che la persona deve effettuare in relazione alla proprie patologie croniche;
  • il monitoraggio proattivo dell’andamento clinico (follow-up), utile a rilevare eventuali cambiamenti nello stato di salute, intercettare i problemi prima che si sviluppino, verificare la coerenza degli obiettivi, migliorare l’aderenza, promuovere e far mantenere uno stile di vita corretto per ridurre i rischi (attraverso la revisione della dieta, dell’attività fisica e l’automonitoraggio);
  • verifica e revisione del PAI e di tutto il processo.

Questo approccio ha l’obiettivo di facilitare il coordinamento dell’assistenza fra differenti servizi e di aiutare a superare la frammentazione che spesso caratterizza la presa in carico di pazienti complessi garantendo la continuità dell’assistenza.

Si prefigge di ridurre il carico dei caregiver grazie al continuo supporto. In altri ambiti questo modello si è dimostrato in grado di ridurre accessi in Pronto Soccorso e ricoveri ospedalieri inappropriati.

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