Qual è il contributo che l’infermiere può dare nel CDCD?
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Indice di pagina
Il Centro per i Disturbi Cognitive e le Demenze (CDCD)
L’infermiere del CDCD garantisce la continuità tra polo specialistico e territorio (MMG e assistente sociale).
Nel CDCD lavoro nell’ambulatorio in sinergia con lo specialista: congiuntamente valutiamo la persona e il suo contesto familiare (ognuno nel suo ambito di competenza). Mi interfaccio con gli altri professionisti della rete socio-sanitaria con cui collaboro, scambio informazioni, condivido il percorso.
Nel percorso di presa in carico della persona con declino cognitivo fungo da facilitatore favorendo l’integrazione tra le varie figure professionali coinvolte, la rete dei servizi e la persona interessata stessa/caregiver, basandomi sul modello di case management.
Primo contatto telefonico
Se ricevo telefonate da parte di persone che richiedono informazioni sul servizio:
- suggerisco di recarsi dal proprio medico di medicina generale che valuterà la situazione.
Se il medico ha ritenuto opportuna una visita presso il CDCD – e la persona interessata sta chiamando per fissare l’appuntamento – spiego che ci sarà bisogno di:
- una impegnativa con richiesta di Prima visita neurologica per disturbi della memoria (codice 89.13_8), di Prima visita geriatrica per CDCD (codice 89.7_38) rilasciata dal proprio medico o di Prima visita psichiatrica per CDCD (codice 94.19.1_6) con quesito diagnostico “disturbi della memoria, sospetto decadimento cognitivo”
- chiamare il CUP per prenotare la visita presso il CDCD
- arrivare all’ambulatorio il giorno della visita con l’impegnativa e la relazione di accompagnamento del medico da portare allo specialista del CDCD (la relazione riassume gli esiti dei primi esami richiesti dal medico e contiene il quesito diagnostico)
- portare eventuali referti di esami, lettere di dimissione, ecc. di patologie coesistenti (visita diabetologica, cardiologica, ecc.)
- portare con sé eventuali occhiali da vista e/o protesi acustiche
- essere possibilmente accompagnato da qualcuno (un familiare, una persona di fiducia)
Prima visita
Si presenta una persona in prima visita con sospetto di decadimento cognitivo:
- la accolgo
- in sinergia con lo specialista la valuto con gli strumenti condivisi in CaCEDem: compilo, ADL e IADL, MMSE
- se necessario compilo altre scale di approfondimento (CBI, NPI)
- valuto il bisogno assistenziale dell’interessato in relazione al suo contesto familiare
Se la persona con disturbi della memoria si presenta alla prima visita da sola:
- chiedo che alla visita di controllo successiva venga accompagnata da un familiare
- se valuto che presenta delle difficoltà/fragilità cognitive:
- avviso telefonicamente il medico di medicina generale dell’avvenuta presa in carico
- condivido con il medico di medicina generale la necessità di coinvolgere nel percorso un familiare/caregiver, se presente, o attivare l’assistente sociale
Se lo specialista non ha fatto diagnosi di demenza e decide di rivalutare la persona a distanza:
- programmo la visita di controllo successiva;
- fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
- fornisco i suggerimenti del caso, in base ai bisogni emersi nella fase valutativa.
Se lo specialista ha fatto diagnosi di disturbo cognitivo e/o demenza inizio il percorso di presa in carico (vedi le informazioni seguenti).
Visite di controllo
Nella visita di controllo di una persona già presa in carico al CDCD:
- accolgo la persona con disturbi della memoria e il suo accompagnatore
- in sinergia con lo specialista la ri-valuto con gli strumenti condivisi in CaCEDem: compilo, ADL e IADL, MMSE
- se necessario compilo nuovamente le altre scale di approfondimento (CBI, NPI)
- rivaluto il bisogno assistenziale della persona con declino cognitivo in relazione al suo contesto familiare
- fornisco informazioni riguardo la continuità del percorso sia diagnostico che terapeutico
- se necessario contatto gli altri professionisti della rete per coinvolgerli nel percorso (medico di medicina generale, assistente sociale, neuropsicologo ecc.)
Se la persona con disturbi della memoria non riesce più a recarsi al CDCD perché non è più trasportabile con i comuni mezzi di trasporto, deve essere comunque garantita la continuità assistenziale. E’ dunque auspicabile che ci sia la possibilità per il medico specialista o per l’infermiere del CDCD di recarsi a domicilio.
Diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento
Se lo specialista ha fatto diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento:
- verifico la comprensione della terapia farmacologica eventualmente impostata dallo specialista e se necessario integro le informazioni;
- in sinergia con lo specialista consiglio interventi non farmacologici a supporto;
- se rilevo distress del familiare/caregiver compilo il CBI, se l’Inventory conferma il sospetto propongo strategie a supporto);
- aiuto la famiglia a mantenere e sostenere le capacità residue della persona con declino cognitivo tramite:
- educazione terapeutica: aiuto della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver a comprendere la malattia, il suo trattamento e a collaborare attivamente al percorso terapeutico acquisendo le capacità necessarie per prendersi cura del proprio stato di salute;
- empowerment: con il contributo dell’educazione terapeutica aiuto della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver a sviluppare alcune competenze (autocura, consapevolezza di sé…) per promuovere il processo di adattamento alla malattia;
- engagement: coinvolgo della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver durante il percorso socio-sanitario di malattia promuovendone la centralità, il ruolo pro-attivo, valorizzandone le scelte consapevoli, le priorità assistenziali e il contesto di vita familiare;
- lavoro sullo stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
- fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
- favorisco e coordino la continuità delle cure con la rete dei servizi territoriali (PUA, MMG, assistente sociale, centri sollievo, terzo settore);
- informo sulle diverse opportunità di aiuto e assistenza, e sulla rete dei servizi territoriali formali ed informali in base al bisogno:
- indirizzo ai PUA per eventuali domande per Centro diurno, Residenziale, ICDm, ADI…;
- indirizzo all’assistente sociale del Comune;
- fornisco informazioni sulle modalità di richiesta di invalidità civile, indennità di accompagnamento, ICD…;
- fornisco informazioni sulle organizzazioni di volontariato presenti nel territorio per attività socializzanti e ricreative (Centri sollievo…);
- programmo la visita di controllo successiva;
- fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un’alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale…) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare alla persona con Disturbo Neurocognitivo);
- scambio le informazioni e mi confronto con gli altri professionisti coinvolti per prendere in carico la persona e redigere il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI):
- contatto il medico di medicina generale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
- contatto l’assistente sociale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
- se necessario contatto altre figure professionali e/o servizi all’interno della rete socio-sanitaria per gestire al meglio le problematiche del caso (Neuropsicologo, Centro Sollievo, PUA, altri specialisti…);
- partecipo attivamente all’incontro di pianificazione per la stesura del PAI. E’ auspicabile, nei casi più complessi, la condivisione anche in sede di Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (UVMD).
Diagnosi di demenza con disturbi del comportamento
Se lo specialista ha fatto diagnosi di demenza con disturbi del comportamento:
[si evidenziano in corsivo i punti che differiscono dall’elenco “Diagnosi di demenza senza disturbi del comportamento”]
- verifico la comprensione della terapia farmacologica eventualmente impostata dallo specialista e se necessario integro le informazioni;
- in sinergia con lo specialista consiglio interventi non farmacologici a supporto;
- se rilevo distress del familiare/caregiver compilo il CBI, se l’Inventory conferma il sospetto propongo strategie a supporto;
- in sinergia con lo specialista compilo l’NPI e propongo interventi di educazione ai familiari/caregiver per la gestione dei disturbi del comportamento e adattamento all’ambiente di vita;
- aiuto la famiglia a mantenere e sostenere le capacità residue del paziente tramite:
- educazione terapeutica: aiuto della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver a comprendere la malattia, il suo trattamento e a collaborare attivamente al percorso terapeutico acquisendo le capacità necessarie per prendersi cura del proprio stato di salute;
- empowerment: con il contributo dell’educazione terapeutica aiuto della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver a sviluppare alcune competenze (autocura, consapevolezza di sé…) per promuovere il processo di adattamento alla malattia;
- engagement: coinvolgo della persona con declino cognitivo/familiare/caregiver durante il percorso socio-sanitario di malattia promuovendone la centralità, il ruolo pro-attivo, valorizzandone le scelte consapevoli, le priorità assistenziali e il contesto di vita familiare;
- attuo interventi per disturbi del comportamento e adattamento all’ambiente di vita;
- lavoro sullo stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
- fornisco i contatti telefonici per eventuali necessità e chiarimenti;
- favorisco e coordino la continuità delle cure con la rete dei servizi territoriali (PUA, MMG, assistente sociale, centri sollievo, terzo settore);
- informo sulle diverse opportunità di aiuto e assistenza, e sulla rete dei servizi territoriali formali ed informali in base al bisogno:
- indirizzo ai PUA per eventuali domande per Centro diurno, Residenziale, ICDm, ADI…;
- indirizzo all’assistente sociale del Comune;
- fornisco informazioni sulle modalità di richiesta di invalidità civile, indennità di accompagnamento, ICD…;
- fornisco informazioni sulle organizzazioni di volontariato presenti nel territorio per attività socializzanti e ricreative (Centri sollievo…);
- programmo la visita di controllo successiva;
- fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un’alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale…) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare alla persona con Disturbo Neurocognitivo);
- scambio le informazioni e mi confronto con gli altri professionisti coinvolti per prendere in carico la persona e redigere il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI):
- contatto il medico di medicina generale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
- contatto l’assistente sociale per discutere le problematiche individuate e trovare insieme le strategie di intervento assistenziale e di supporto alla famiglia;
- se necessario contatto altre figure professionali e/o servizi all’interno della rete socio-sanitaria per gestire al meglio le problematiche del caso (Neuropsicologo, Centro Sollievo, PUA, altri specialisti…);
- partecipo attivamente all’incontro di pianificazione per la stesura del PAI. E’ auspicabile, nei casi più complessi, la condivisione anche in sede di Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (UVMD).
Colloqui di approfondimento
Se necessario organizzo un colloquio con della persona con declino cognitivo, il familiare/caregiver e/o entrambi nel corso del quale:
- verifico la comprensione e se necessario integro le informazioni date dallo specialista e dal medico di medicina generale relativamente alla terapia farmacologica (riconciliazione terapeutica);
- una volta impostata la terapia non farmacologica in sinergia con lo specialista, educo il familiare/caregiver e ne valuto gli esiti dopo un periodo concordato;
- attuo interventi di educazione all’ambiente protesico e ne valuto gli esiti a distanza di tempo;
- fornisco indicazioni per un corretto stile di vita (evitare fumo e alcool, seguire un’alimentazione appropriata, attività fisica, attività mentale…) e suggerisco strategie per ridurre eventuali fattori di rischio modificabili (Scarica il file PDF con le raccomandazioni da consegnare alla persona con Disturbo Neurocognitivo);
- monitoro l’andamento degli interventi educativi attraverso gli strumenti di valutazione in uso (NPI, CBI,…);
- nei casi giovanili rilevo eventuali problematiche riguardanti il lavoro, i figli, la guida…;
- se necessario suggerisco di valutare quanto prima la nomina di un amministratore di sostegno;
- lavoro per il superamento dello stigma (posso mostrare da qui alcune testimonianze);
- introduco, quando necessario, il tema delle direttive anticipate.
Attivazione del percorso assistenziale
Una volta presa in carico la persona con declino cognitivo, con la persona stessa e i familiari/caregiver verifichiamo qual è il bisogno assistenziale in relazione al contesto di vita.
La mappa dei percorsi è illustrata in questa pagina.