Esami laboratoristico-strumentale

Le indagini a disposizione del clinico per una diagnosi di secondo livello delle demenze sono la SPET cerebrale con 99Tc HMPAO, la PET cerebrale con 18F-FDG, la SPECT cerebrale con traccianti per il trasportatore presinaptico della Dopamina e la più recente PET cerebrale con tracciante per amiloide.

• La SPECT cerebrale con 99Tc HMPAO ha attualmente un minore impiego clinico nel campo della neurodegenerazione in relazione alla sua minore sensibilità rispetto alla PET cerebrale con 18F-FDG. Può tuttavia trovare impiego in casi particolari quando il flusso cerebrale (e non il metabolismo) siano il punto clinico di interesse (stenosi carotidee dubbie ecc).
• La PET cerebrale con [18F]-FDG è utilizzabile nei casi che richiedano una diagnostica differenziale più complessa. Esistono alcuni pattern che hanno dimostrato buona accuratezza diagnostica. Ad esempio esiste un pattern metabolico suggestivo per malattia di Alzheimer (ipoperfusione a predominante riduzione del metabolismo glucidico nelle regioni parietali e temporali supero-posteriori, precuneo e corteccia cingolata posteriore che, se riscontrato in soggetti con diagnosi clinica di MCI può essere predittivo di conversione a malattia di Alzheimer. Una FDG-PET normale, in presenza di sospetto clinico di demenza, rende la diagnosi di malattia neurodegenerativa più improbabile, anche se non escludibile.
• La SPECT cerebrale con traccianti per il trasportatore presinaptico della Dopamina può avere un ruolo nella diagnostica differenziale tra demenza a corpi di Lewy e demenza di Alzheimer, in particolare nei fenotipi senza chiari segni extrapiramidali (evidenza di classe A). Può essere inoltre utile nel differenziare la demenza a corpi di Lewy da parkinsonismi iatrogeni secondari a prolungata terapia neurolettica in pazienti psichiatrici. In generale è utile ad evidenziare una compromissione del sistema nigro-striatale.
• La PET con tracciante per amiloide è una metodica che indaga la presenza dei depositi di beta amiloide cerebrali, in vivo. Tale indagine è utilizzabile dopo la una valutazione clinico-strumentale.

Vista la progressiva incidenza di positività all’aumentare dell’età, la PET amiloide perde progressivamente di appropriatezza dalla settima decade di vita in poi; oltre gli 80 anni la percentuale di positività è superiore al 25% in soggetti cognitivamente normali .

Con queste premesse, la PET amiloide può essere presa in considerazione per una diagnostica precoce in caso di:

• pazienti (>75 anni) con quadro di MCI persistente o progressivo, presente da almeno 6 mesi, dubbio dopo neuroimaging funzionale o morfologico e liquorale;
• pazienti (<75 anni) che soddisfino i criteri diagnostici di malattia di Alzheimer possibile (NIAA criteri 2011) ma con presentazione clinica atipica, o progressione atipica, o importanti comorbilità confondenti, con diagnosi finale incerta dopo neuroimaging funzionale o morfologico;
• decadimento cognitivo a esordio precoce (<65 anni) quando la diagnosi valutata da esperto in demenze rimanga dubbia dopo neuroimaging funzionale o morfologico;
• in caso di sindromi cognitive focali quando la diagnosi resti dubbia dopo neuroimaging funzionale o morfologico (es afasie progressive, agnosie progressive, aprassie progressive, sindrome cortico-basale).

Si sconsiglia l’utilizzo della PET amiloide:

• in pazienti che soddisfano i criteri per AD probabile, con età tipica di esordio (>75 anni), DLB probabile, PDD probabile, angiopatia amiloide (in quanto la positività della PET amiloide non è discriminante per determinare la gravità o la progressione del disturbo cognitivo/demenza);
• in pazienti asintomatici anche se presente familiarità o alleli APOE 4;
• pazienti con disturbo cognitivo soggettivo o non confermati dai test neuropsicologici;
• come alternativa alla genotipizzazione in soggetti portatori di mutazione autosomica dominante causante AD;
• per scopi non medici (es. copertura assicurativa criteri di assunzione scopi legali).