Assistente sociale

"Le seguenti buone pratiche si riferiscono alla presa in carico TEORICA di persone con declino cognitivo e delle loro famiglie dal punto di vista di un assistente sociale"

Indice

  1. L'intercettazione del paziente con demenza da parte dell'assistente sociale
    • L'intercettazione casuale
    • L'accesso spontaneo
    • L'accesso indotto, su segnalazione
    • L'accesso nell'emergenza
  2. Percorsi possibili. Una risposta appropriata per ogni fase della malattia
  3. I luoghi dell'intercettazione
L’assistente sociale rappresenta la figura in grado di aiutare e sostenere le persone che vivono con la demenza nella ricerca, attivazione e coordinamento delle possibili risorse presenti nel complesso sistema delle cure territoriali. É presente in diversi ambiti del sistema socio-sanitario e assistenziale, ma nell'attuale organizzazione dei servizi della Regione Veneto, l'assistente sociale incardinata nell'ente locale (Comune) è quella che maggiormente facilita e sostiene la persona che vive con la demenza in tutto il percorso di malattia, sino alla terminalità e quando necessario, verso i servizi per la residenzialità. Essendo il Comune il perno della concretizzazione delle politiche sociali e il luogo dove i bisogni dell’individuo si incontrano con il sistema organizzato di risposte ai cittadini, è uno dei principali soggetti coinvolti nell'organizzazione, ed attivazione dei servizi socio-assistenziali integrati, in quanto rappresenta l’istituzione più vicina al cittadino. Il lavoro dell’assistente sociale nel Comune rappresenta questa complessità e interdipendenza tra diversi aspetti e livelli di cura e sostegno, è la figura che attraverso la sua particolare formazione è in grado di promuovere il cambiamento sociale, lo sviluppo, la coesione sociale e l’empowerment coinvolgendo le persone, i gruppi e la comunità nel miglioramento del benessere. L’assistente sociale è chiamato sempre a valutare le componenti sociali (contesto di vita, accesso al reddito, situazione ambientale, capacità e solidità della rete di aiuto…) che possono diventare ostacoli al percorso di presa in carico. Pertanto, le informazioni derivanti dalla valutazione psico-sociale, risultano di fondamentale importanza nella realizzabilità e continuità del percorso di cura.

L'intercettazione casuale

Intercetto l’utente nel corso del mio lavoro (una visita a domicilio, oppure un utente si è recato da me per l'attivazione di un servizio o la richiesta di un contributo). Ravviso la presenza di problemi cognitivi e la necessità di avviare un percorso.


L'accesso spontaneo

La persona e/o il familiare vengono a chiedere informazioni generali perché si trovano in una situazione iniziale di disagio, ma non hanno ancora intrapreso un percorso di presa in carico e diagnosi. Ravviso la necessità, a seguito della valutazione del bisogno, di avviare un percorso di presa in carico.


L'accesso indotto, su segnalazione di terzi

La persona e/o il familiare sono stati indirizzati all'assistente sociale dallo sportello unico (o Punto Unico di Accesso) o dall'organizzazione di volontariato o di segretariato sociale o hanno letto questo sito. La persona non ha ancora una diagnosi e ravviso/confermo la necessità di avviare un percorso di presa in carico.


L'accesso programmato

La persona e/o il familiare caregiver hanno preso appuntamento con l'assistente sociale perché, dopo aver diagnosticato la malattia, sono stati inviati dal medico di medicina generale o dal Centro per il Declino Cognitivo e le Demenze.


L'accesso nell'emergenza

L'accesso all'assistente sociale può essere stato dettato dalla necessità di attivare risposte in situazioni di emergenza, spesso dettate dall'aggravarsi dei disturbi comportamentali, per persone con o senza diagnosi.

Quando intercetto prima del medico

  • Quando ravviso la presenza di segnali d'allarme, suggerisco alla persona e/o al suo familiare di recarsi dal medico di medicina generale per la valutazione del sospetto declino cognitivo.
  • Scrivo al medico una breve relazione con cui evidenzio i segnali colti.
  • Fornisco alla persona e/o al suo familiare informazioni sul percorso che stanno per intraprendere, a partire dalla diagnosi, dai luoghi in cui questa verrà eseguita (in primis il Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze CDCD, di cui trovo qui una mappa) e le modalità di prenotazione delle visite. Questo consente di facilitare le persone che non sono in grado di orientarsi da sole.
  • Qualora il medico non ravvisasse la necessità di iniziare il percorso diagnostico, è importante che la persona e il suo familiare possano rimanere in contatto con il servizio comunale, per comunicare eventuali cambiamenti o peggioramenti della situazione.
  • Lavoro sulla consapevolezza e sull'impatto che la malattia avrà sulla vita della persona.
  • Lavoro al superamento dello stigma, anche presentando testimonianze di altre persone che vivono la demenza e, eventualmente, alcuni dati epidemiologici. Informo della presenza di organizzazioni di volontariato che offrono informazioni, aiuto e sostegno.
  • Informo della possibilità di attivare - dopo la diagnosi:
      • risorse formali e informali presenti nel territorio di appartenenza (centri di socializzazione anziani, progetti di socializzazione e ricreativi a favore di persone con iniziale difficoltà svolti dal comune di residenza, progetti o interventi a bassa soglia contro l’isolamento…)
      • progetti a favore delle persone che vivono con la demenza.

2. Percorsi possibili. Una risposta appropriata per ogni fase della malattia

Nella fase di continuità assistenziale l'assistente sociale può contribuire a sostenere l’autonomia residua, incrementare la consapevolezza (del paziente e del familiare) e la responsabilità della persona (prevalentemente il familiare) che si rivolge al servizio, organizzando e promuovendo prestazioni e attività coerenti alle esigenze della persona, supportando e favorendo l’integrazione dell’individuo al suo contesto di vita. L’individuazione tempestiva dei livelli di vulnerabilità e del rischio sociale consente un’idonea e attenta pianificazione del conseguente percorso di presa in carico. Individuare precocemente le maggiori vulnerabilità sociali e gli eventuali rischi annessi (perdita del reddito fisso, difficoltà di accesso a misure di sostegno, isolamento ambientale, stigma, ecc.) consente di superare la logica assistenziale degli interventi calati dal professionista, a favore della partecipazione attiva.

Con la diagnosi e l'avvio della terapia, il contatto con l'assistente sociale è un momento importante per lavorare all'identificazione del bisogno e orientare la persona con demenza, la sua famiglia e il caregiver nella definizione del Progetto Assistenziale Individualizzato (PAI).

L'identificazione del bisogno e delle risposte appropriate producono risultati diversi per ogni fase della malattia.

Nella pagina dedicata al paziente, familiare e caregiver, è stata illustrata una mappa di opportunità e servizi declinati in un possibile ordine di gravità del bisogno. Questa mappa viene presentata anche qui di seguito.


1 - Incontri di ritrovo per pazienti e familiari

Possono assumere varie denominazioni: Caffè Alzheimer, Memory caffè, Progetti sollievo... Sono occasioni per trascorrere del tempo in maniera organizzata assieme ad altre persone con la stessa malattia e ad altri familiari/caregiver con i quali scambiare esperienze. Sono altresì utili per fornire le competenze di base per la gestione della vita quotidiana in compagnia di un familiare che vive con la demenza. Normalmente sono attività che vengono svolte gratuitamente, anche da personale volontario. In questa pagina sono mappate le sedi delle Organizzazioni ed in questa trovi le sedi dei Progetti, con riferimento al territorio del Veneto.


2 - Attivazione dell’amministratore di sostegno

L’amministratore di sostegno è una figura prevista dalla legge che ha lo scopo di affiancare le persone non più autosufficienti nella gestione dei propri interessi: dalla richiesta di assistenza e rapporto con i servizi, al pagamento delle bollette o dell’affitto, al consenso sulle cure sanitarie e assistenziali. Il suo compito è offrire aiuto e protezione alle persone più deboli, sia che siano ricoverate in istituto sia che vivano ancora in famiglia o da sole, garantendo priorità agli interessi principali della persona, imparzialità di scelta e un sostegno affidabile ai congiunti. Per ulteriori informazioni sull'amministratore di sostengo clicca su questo collegamento.


3 - Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD)

È un servizio che ha l’obiettivo di aiutare la persona nello svolgimento delle attività quotidiane sollevando in parte la famiglia dal carico assistenziale (le attività svolte sono, ad esempio: igiene degli ambienti, servizio di lavanderia, preparazione dei pasti, igiene della persona, disbrigo di commissioni, trasporto, ecc...). Il servizio viene erogato dal Comune gratuitamente al di sotto della soglia dell'Indicatore della Situazione Economica Equivalente ISEE, definita dal Comune, oppure a pagamento, sulla base della fascia ISEE.







Approfondimento


Centri Sollievo
















4 - Servizio domiciliare privato - Badante

Quando la persona con demenza non può più stare da sola (in casa o fuori) o necessita di supervisione e aiuto nella quotidianità, e il familiare (o la rete dei familiari) non è in grado di provvedere a tempo pieno o di supportare tutto il carico assistenziale, può rendersi necessario ricorrere a delle figure esterne alla famiglia. Le possibilità sono le seguenti:

  • affidarsi a servizi di assistenza privata, gestiti da organizzazioni private, presenti nel mercato, che offrono servizi alla persona che vanno dalla sorveglianza a ore, all'assistenza nelle 24 ore, e possono comprendere l’igiene della persona e della casa, la preparazione di pasti, ecc...
  • affidarsi a un'assistente familiare (badante). La ricerca di una badante può avvenire in varie forme, dal passaparola al ricorso ad un’agenzia specializzata, che può fornire anche servizi di sostituzione (o di condivisione).
Ai pazienti e familiari è stato consigliata l'opportunità di parlare con l'assistente sociale e con il medico di famiglia della scelta di avvalersi di un assistente familiare, che è opportuno sia messo in relazione con il sistema delle cure.
L'assistente sociale potrà avere una migliore conoscenza del caso.Il medico di medicina generale potrà fornire anche all'assistente le indicazioni per la somministrazione dei farmaci oppure potrà interagire direttamente con l'assistente in caso di bisogno.

Approfondimento


L'assistenza informale e i servizi privati di cura
Welfare di comunità

5 - Contributi economici sociali finanziati dal Comune

Ogni Comune ha le proprie regole, che vengono illustrate dall'assistente sociale o dagli operatori dei Servizi sociali del Comune.


6 - Contributo economico finanziato dalla Regione del Veneto (Impegnativa di Cura Domiciliare - ICD)

É un contributo finalizzato all'assistenza al domicilio delle persone non autosufficienti, con ISEE sociosanitario inferiore a 16.700 euro. Segnaliamo qui due tipologie di ICD (per maggiori informazioni clicca qui):

  • ICDb, rivolta a persone non autosufficienti con basso bisogno assistenziale, del valore mensile di 120 euro.
  • ICDm, rivolta a persone con demenza associata a disturbi del comportamento, del valore mensile di 400 euro.

La valutazione di non autosufficienza è compiuta dall'assistente sociale e dal medico di famiglia per l'ICDb e dall'Unità di valutazione del Distretto per l'ICDm. Per quest'ultima è necessaria la valutazione neurologica dei disturbi del comportamento (che il CDCD avrà già effettuato). L’accesso all'ICD avviene dopo il riconoscimento dell’idoneità e lo scorrimento di graduatoria, il cui punteggio è formulato sulla base della gravità del bisogno e dell'ISEE.

NB. Diversamente dall'indennità di accompagnamento dell’INPS, l'erogazione dell'ICD avviene sulla base di una graduatoria, ed è pertanto informare il richiedente che è possibile risultare idonei al contributo senza ottenerlo.


7 - Centro diurno per anziani non autosufficienti

La richiesta di accesso al Centro diurno va presentata al Distretto sociosanitario. Nel Distretto verrà attivata l'Unità di Valutazione Multidimensionale (UVMD) per la valutazione del caso e l'attribuzione di un punteggio per l’accesso alla graduatoria. Nell'Unità di Valutazione saranno coinvolti anche il medico di famiglia e l’assistente sociale, che è opportuno che siano a conoscenza del caso.

Si distinguono due modalità di accesso al Centro diurno:

  • con contributo a carico del fondo della non autosufficienza (impegnativa di semi-residenzialità), pari a 28 euro al giorno, che viene erogato tramite scorrimento di graduatoria. E’ prevista una compartecipazione (di circa pari importo) da parte dell’utente o del Comune.:
  • alcuni posti sono disponibili a pagamento per l’intera quota: l’accesso avviene su diretta richiesta da parte dell’utente alla struttura diurna. Si consiglia di parlarne comunque con l’assistente sociale e con il medico di famiglia.

Guarda in questa mappa dove sono i Centri diurni per anziani non autosufficienti in Veneto.


8 - Ricovero temporaneo o di sollievo

Nel corso dell’assistenza al domicilio può essere necessario un periodo di pausa dalla continuità assistenziale, per consentire un periodo di recupero psicofisico al caregiver principale o consentire le ferie all'assistente familiare quando non si individua un sostituto nemmeno nella rete familiare o extra-familiare. In queste situazioni si può richiedere tramite l’assistente sociale l’attivazione di servizi di sollievo con il ricovero temporaneo in residenza della durata, di norma, di 30 giorni, ripetibile al massimo 3 volte nei successivi 365 giorni. L’assistente sociale indicherà le modalità di accesso al servizio, che differiscono da zona a zona, ed aiuterà a segnalare la gravità del bisogno.

Questo servizio va programmato con largo anticipo (alcuni mesi). In caso di emergenza/urgenza, comunque, l’assistente sociale provvederà a richiedere al Distretto la convocazione urgente della UVMD per valutare il singolo caso.


9 - Ricovero temporaneo in SAPA (Sezione Alta Protezione Alzheimer)

In tutte le ULSS sono presenti alcune strutture residenziali temporanee che ospitano persone con demenza in una fase di difficile gestione domiciliare. Il ricovero può durare al massimo 60 giorni, non ripetibili, ed è finalizzato al rientro a domicilio. Il SAPA è un nucleo strutturato con particolare attenzione alla gestione dei disturbi del comportamento e può coadiuvare nell'impostazione della gestione domiciliare.

Guarda in questa mappa dove si trovano i SAPA in Veneto.


10 - Ricovero definitivo in residenza

Rappresenta un’opportunità indispensabile quando la famiglia che si prende in carico della persona con demenza dimostra di non avere più risorse (fisiche e psicologiche) per continuare a garantire un’assistenza appropriata ed adeguata a casa propria. La decisione di presentare richiesta di accesso in struttura in regime definitivo prevede il coinvolgimento del medico di famiglia e dell’assistente sociale del territorio.

La richiesta di accesso va presentata al Distretto sociosanitario. Nel Distretto verrà attivata l’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVMD) per la valutazione del caso e l'attribuzione di un punteggio per l’accesso alla graduatoria.

Nell'Unità di Valutazione saranno coinvolti anche il tuo medico di famiglia e l’assistente sociale, che è opportuno che abbiano conosciuto il tuo caso. Informali che vuoi presentare domanda di accesso alla struttura residenziale.

Si distinguono due modalità di accesso:

  • con contributo a carico del fondo regionale per la non autosufficienza (impegnativa di residenzialità), pari a 49 o 56 euro al giorno (a seconda della gravità del bisogno), che viene erogato tramite scorrimento di graduatoria. E’ prevista una compartecipazione da parte dell’utente o del comune. Il Comune interviene quando la persona non riesce a far fronte all'intera compartecipazione con il proprio reddito o con quello dei propri figli. Il Comune definisce il valore soglia dell'ISEE al di sotto del quale interviene con la partecipazione. L'ISEE in questo caso viene calcolato tenendo conto della situazione reddituale e patrimoniale dei figli, anche se non residenti.
  • alcuni posti sono disponibili a pagamento per l’intera quota: l’accesso avviene su diretta richiesta da parte dell’utente alla struttura. Si consiglia di parlarne comunque con l’assistente sociale e con il medico di famiglia.

Servizi attivabili dal medico

11 - Richiesta di servizi sanitari domiciliari

L’assistenza domiciliare infermieristica è può essere attivata, ad esempio, per il posizionamento di catetere vescicale, la medicazione delle piaghe da decubito, i prelievi a domicilio quando il paziente non deambula o presenta disturbi comportamentali... Previa richiesta del medico il Distretto può fornire anche materasso antidecubito, carrozzina, comoda, deambulatore, presidi per l’incontinenza (pannoloni).


12 - Cure palliative di fine vita

Il percorso nell'ambito della rete di cure palliative del paziente affetto da demenza in fase avanzata viene attivato su richiesta del medico di famiglia e/o dell'infermiere delle cure domiciliari; richiede la valutazione di medico di famiglia, medico palliativista, infermiere ed, in base al singolo caso, di altre figure necessarie. Luogo privilegiato per le cure è il domicilio. L'assistenza in questa fase è rivolta a controllare la sofferenza ed è basata anche sui desideri e sulle preferenze del paziente.


13 - Documentazione sanitaria per le pratiche INPS

Il medico di famiglia provvede alla predisposizione della documentazione per l’inoltro all’INPS (tramite il CAF) della richiesta di riconoscimento dell’invalidità civile e dell’eventuale pensione di accompagnamento (o indennità di accompagnamento).


14 - Documentazione sanitaria per l'attivazione dei permessi lavorativi previsti dalla L. 104/1992

Predisposizione della documentazione per l’attivazione dei permessi lavorativi previsti dalla Legge 104/1992. Tale legge, all'articolo 33 prevede la possibilità di ottenere particolari permessi per i congiunti che assistono persone disabili e per le stesse persone gravemente disabili.

La demenza da diritto all'esenzione del pagamento di alcune prestazioni sanitarie, che verranno prescritte dal medico di famiglia. La certificazione di esenzione viene rilasciata, dall’ULSS, dall’Ospedale, o dallo specialista

Servizi attivabili presso il CAF

15 - Richiesta dell’ISEE

L'ISEE è l'indicatore che serve per valutare e confrontare la situazione economica dei nuclei familiari che intendono richiedere una prestazione sociale agevolata. Per ottenere l'assistenza necessaria alla compilazione della dichiarazione e delle domande da presentare agli Enti erogatori delle prestazioni è possibile rivolgersi ad un qualsiasi ufficio del CAF su tutto il territorio nazionale. che gratuitamente potrà assistervi nella compilazione della dichiarazione utile ad ottenere l'ISEE.

L'ISEE viene calcolato con diverse modalità, in base alla prestazione che si sta richiedendo:

  • ISEE ordinario per le prestazioni sociali agevolate: tiene conto del reddito e del patrimonio del'intero nucleo familiare di cui fa parte il richiedente. E' l'ISEE richiesto dai Comuni per l'accesso alle prestazioni sociali: i comuni definiscono il valore massimo.
  • ISEE socio-sanitario consente di considerare la situazione economica e patrimoniale del richiedente, separatamente da quella del nucleo familiare di cui fa parte. E' l'ISEE previsto per le ICDb e le ICDm, a meno che non equivalga a quello ordinario. Il valore massimo è pari a 16.700 euro.
  • ISEE per le prestazioni residenziali. E' l'ISEE previsto per l'accesso ai contributi per la compartecipazione della quota dei servizi residenziali, ed è calcolato tenendo conto del reddito dei figli, anche non conviventi. Il valore massimo è definito da ciascun Comune.

Per maggiori in formazioni sull'ISEE, visita il sito dell'INPS o quello del Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali.


16 - Domande per l’INPS (verificare)

https://www.inps.it/nuovoportaleinps/default.aspx?service-finder-action=4&service-finder-value=Categs_7580%3bSubCategs_7618

3. I luoghi dell'intercettazione

1) Colloqui settimanali di segretariato sociale con la cittadinanza.

I colloqui con la cittadinanza sono il primo accesso del cittadino alla rete dei servizi, luogo dell’accoglienza nel quale l’assistente sociale incontra i cittadini. Con sempre maggiore frequenza, anche rispetto alle analisi epidemiologiche riportate in questo documento, il target abituale di questo spazio è l’anziano fragile che dimostra la sua solitudine e manifesta la sua incapacità nella gestione di molte pratiche burocratiche legate all'accesso al reddito, al pagamento di utenze, all'assolvimento di obblighi derivanti da contratti di utenze, il raggiungimento dei presidi ambulatoriali o ospedalieri e la semplice prenotazione delle visite mediche attraverso il CUP. Attraverso questi colloqui professionali è possibile intercettare quelle situazioni che evidenziano alcuni iniziali segnali di disorientamento e confusione nell'anziano non annoverabili in un quadro di fisiologico invecchiamento.

Il colloquio si compone nelle seguenti fasi:

  • fase sociale: di accoglienza, in cui si mette l’utente a proprio agio;
  • fase di indagine: in cui si cerca di dare un nome al problema;
  • fase interattiva: in cui si cerca di definire i soggetti coinvolgibili nel processo di aiuto, soprattutto del sistema familiare;
  • fase di definizione degli obiettivi: in cui si fissano gli obiettivi da raggiungere e la definizione dei compiti
  • monitoraggio della presa in carico: va periodicamente rilevato lo stato dei bisogni del paziente e della famiglia


2) Visite domiciliari di approfondimento delle situazioni complesse

La visita domiciliare è un incontro, una relazione privilegiata con la persona affetta da declino cognitivo e il suo tessuto di sostegno. Si realizza nel l’ambiente di vita della persona, diverso dallo spazio istituzionale. È lo strumento per conoscere e approfondire aspetti relazionali del nucleo familiare ed elaborare una diagnosi psico-sociale. La visita domiciliare permette di considerare anche le caratteristiche del contesto urbano (dislocazione quartiere, accesso ai servizi essenziali, accesso ai mezzi pubblici…) e ambientale (idoneità dell’alloggio, organizzazione degli spazi, presenza di barriere architettoniche…). Queste informazioni saranno preziose nella costruzione del percorso di presa in carico.


3) Attività socializzanti e ricreative

Le attività socializzanti e ricreative sono organizzate a favore della cittadinanza anziana e costruite secondo una policy incentrata sulla valorizzazione degli anziani e l’aumento di consapevolezza sul valore dell’invecchiamento attivo. Molti enti locali a tal proposito hanno ideato soluzioni innovative e programmi a lungo termine con il coinvolgimento delle organizzazioni della società civile che puntano al rinforzo dei fattori psicosociali quali ad esempio l’autoefficacia, l’autostima, la resilienza. In tali luoghi di comunità non formale e aperta si gioca da tempo la sfida dell’inclusione sociale e del riconoscimento in fase precoce delle situazioni a rischio. Qui si favorisce la presenza di persone anziane formate al tema del decadimento cognitivo, che consapevolmente comprendono e sono vigili dell’altro al loro fianco.


4) Progetti sperimentali di servizi a “bassa soglia” integrati sul territorio locale

I progetti sperimentali di servizi a “bassa soglia” integrati sul territorio locale utilizzano i metodi della partecipazione e del coinvolgimento della comunità e promuovono strategie di empowerment individuale e collettivo a favore delle persone anziane fragili che presentano i primi segnali di decadimento (ad esempio: Centri sollievo per le demenze, Corsi di potenziamento della memoria, ecc.).


5) Campagne di prevenzione e sensibilizzazione a tema

Ormai da anni i Comuni sono in prima linea nella prevenzione attraverso campagne e giornate aperte alla cittadinanza organizzate sul tema della promozione della salute e del benessere. Sempre più spesso tali occasioni diventano momenti importanti per intercettare situazioni di fragilità che vanno monitorate e, se necessario, prese in carico.