descrizione del percorso
Il Percorso contempla cinque fasi:
Fase di sospetto diagnostico
Fase di diagnosi
Fase di trattamento
Fase di continuità assistenziale
Fase avanzata e cure palliative
Tale percorso si propone di coinvolgere in modo integrato:
il CDCD per:
• la fase di definizione diagnostica e l’avvio al trattamento;
• la fase post-diagnostica, di monitoraggio e rivalutazione della malattia al fine di intercettare e risolvere eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali.
il Territorio (Medico di Medicina Generale, Distretto socio-sanitario, Assistente Sociale) per:
intercettazione di eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali
identificazione e valutazione dei bisogni socio-assistenziali (paziente/caregiver)
definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) con precisi riferimenti rispetto ad obiettivi, interventi, tempi di realizzazione, frequenza ed intervalli di verifica
formalizzazione/condivisione del PAI
monitoraggio e revisione del PAI

Descrizione del percorso declinato in Fase, Attività, Strumenti e Attori