descrizione del percorso

Il Percorso contempla cinque fasi:

1. Fase di sospetto diagnostico

2. Fase di diagnosi

3. Fase di trattamento

4. Fase di continuità assistenziale

5. Fase avanzata e cure palliative

Tale percorso si propone di coinvolgere in modo integrato:

• il CDCD per:

• la fase di definizione diagnostica e l’avvio al trattamento;

• la fase post-diagnostica, di monitoraggio e rivalutazione della malattia al fine di intercettare e risolvere eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali.

• il Territorio (Medico di Medicina Generale, Distretto socio-sanitario, Assistente Sociale) per:

• intercettazione di eventuali problemi intercorrenti di natura clinica, cognitivo-comportamentali, sociali, assistenziali

• identificazione e valutazione dei bisogni socio-assistenziali (paziente/caregiver)

• definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) con precisi riferimenti rispetto ad obiettivi, interventi, tempi di realizzazione, frequenza ed intervalli di verifica

• formalizzazione/condivisione del PAI

• monitoraggio e revisione del PAI

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