Medico specialista del CDCD

Un paziente che venga inviato presso il CDCD per valutare l’ipotesi di un quadro di deterioramento cognitivo viene sottoposto alla visita medica durante la quale si raccoglie un’anamnesi completa e dettagliata, viene sottoposto a test di screening cognitivo funzionali e si valuta l’obiettività generale e neurologica.

1. Gli esami clinici e strumentali per l’inquadramento diagnostico

1) Anamnesi, valutazione funzionale e valutazione delle comorbilità

L’anamnesi costituisce lo strumento di partenza indispensabile per il raggiungimento di una diagnosi. Va raccolta mediante colloquio con il paziente e con i familiari o caregiver.

L’anamnesi familiare è volta ad accertare l’eventuale presenza della ricorrenza familiare di un disturbo cognitivo, dato che potrà indirizzare verso gli esami strumentali più appropriati o allo svolgimento di una consulenza genetica.

L’anamnesi fisiologica indaga scolarità, abitudini di vita (alimentazione, alcol, tabagismo, abuso di sostanze stupefacenti, ecc.).

L’anamnesi farmacologica riveste particolare importanza per escludere eventuali stati confusionali da farmaci o effetti indesiderati da polifarmacoterapia. Proprio quest’ultima, secondaria alla comorbilità - condizione tipica dell’età avanzata - favorisce la tossicità centrale dei farmaci; infatti, il combinarsi di dosi anche terapeutiche di più farmaci può essere sufficiente ad alterare le funzioni cognitive. Particolare attenzione va riservata ad alcune categorie di farmaci: antiparkinsoniani, antiepilettici, antidepressivi e stabilizzanti dell’umore, BDZ, corticosteroidi, betabloccanti, antipertensivi, antidolorifici (soprattutto se oppioidi), antiblastici e immunosoppressori come metotrexate. Da indagare anche le situazioni di autoprescrizione, di “aggiustamenti” posologici e l’uso di farmaci fitoterapici quale causa possibile di interazione con la farmacoterapia tradizionale.

L’anamnesi cognitivo-comportamentale valuta la modalità di esordio dei disturbi cognitivi, le caratteristiche temporali (epoca di esordio, andamento di evoluzione), la presenza di deficit focali di linguaggio, di altri deficit focali corticali o sottocorticali, di disturbi comportamentali.

L’anamnesi neurologica indaga la presenza di deficit motori o sensitivi e la loro correlazione temporale con i disturbi cognitivi.

L’anamnesi psichiatrica, infine, accerta eventuali precedenti di patologia psichiatrica e la comorbilità con depressione o psicosi.

La valutazione delle abilità funzionali nelle attività della vita quotidiana (di base-ADL e strumentali complesse-IADL) è parte integrante della valutazione complessiva del paziente.

La valutazione della comorbilità riveste importanza non solo al momento della diagnosi, ma anche durante tutto il decorso della demenza ed è un importante fattore predittivo di mortalità: la presenza di cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, incontinenza urinaria, diabete, ipoacusia, ipovisus e altri disordini neurologici (disturbi della marcia, anamnesi positiva per cadute, con esclusione della demenza stessa) riduce significativamente la sopravvivenza e può aggravare o favorire la condizione di disabilità. 

Ne deriva una interazione negativa tra patologie coesistenti e/o intercorrenti, loro gravità, demenza e disabilità.

2) Esame obiettivo

L’esame clinico generale deve sempre accompagnare l’esame neurologico per svelare un eventuale contributo sistemico alla disfunzione cognitiva. 

3) Esami laboratoristico-strumentali

Il paziente che accede al CDCD dovrebbe aver effettuato un esame radiologico di neuroimaging di base e uno screening ematochimico. Valuto l’opportunità di eseguire l’eventuale approfondimento sierologico per escludere cause rare di patologia dementigena e considero eventuali ulteriori esami strumentali disponibili per un approfondimento diagnostico in base alla valutazione clinica:

• TAC cerebrale

• RMN cerebrale

• SPECT cerebrale con 99Tc HM-PAO 

• PET cerebrale con [18F]-FDG 

• SPECT cerebrale con DaT-SCAN 

• PET con tracciante per amiloide 

4) Test biologici

• Analisi liquorale

L’analisi standard del CSF non apporta specifiche informazioni, ma può essere eseguita se si sospetta una causa infiammatoria della demenza (es. vasculite), una patologia ematologica, una malattia demielinizzante, neurosifilide, borreliosi, HIV-AIDS o cause paraneoplastiche (Evidenza di classe II).

Biomarcatori liquorali (A-B 42, T-TAU e P-TAU) non dovrebbero essere considerati un test di routine e la loro valutazione dovrebbe essere considerata aggiuntiva all'esame clinico.

• Analisi genetica

La genetica come biomarcatore, a differenza di altri marcatori biologici e di imaging, è un indicatore di “stato” e non di processo fisiopatologico, e come tale non si modifica nel corso della storia naturale di malattia. E’ proponibile, in caso di malattia di Alzheimer ad insorgenza precoce oppure in caso di chiara ricorrenza familiare. È importante che questa indagine sia affiancata da una opportuna consulenza specialistica del genetista.

2. La fase terapeutica

Il trattamento farmacologico 

Date le diverse forme patologiche che possono causare un declino cognitivo, per poter applicare un trattamento corretto è fondamentale che venga prima definita una diagnosi eziologica quanto più precisa. In alcuni casi è possibile intervenire con trattamenti in grado di bloccare o far regredire il quadro patologico (ad esempio nell’idrocefalo normoteso o nella malattia di Niemann Pick tipo C). In altri casi l’uso di alcuni farmaci, in situazioni cliniche mal definite, può invece comportare rischi per i pazienti, se non addirittura un peggioramento del quadro clinico.

I farmaci attualmente approvati e commercializzati in Italia con indicazione al trattamento della demenza di Alzheimer sono quattro. Tre molecole appartengono alla classe degli inibitori dell'acetilcolinesterasi (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina), mentre la Memantina è un agonista non competitivo per il recettore NMDA (N-metil-D-aspartato, recettore dell'acido glutammico, recettore ionotropico presente sulla membrana di cellule nervose). classificata come un regolatore del sistema glutammatergico.

Non sono disponibili farmaci con indicazione specifica per le demenze frontotemporali. I farmaci attualmente a disposizione sono in grado di correggere le variazioni del profilo biochimico neurotrasmettitoriale, espressione del danno neuronale, ma non di modificare o di arrestare il processo neuropatologico che ne rappresenta la causa. In tal senso si hanno a disposizione farmaci prevalentemente sintomatici, non in grado quindi di incidere sulla storia naturale della malattia.

Nella visita di controllo, un problema già inquadrato dal punto di vista diagnostico e terapeutico viene rivalutato clinicamente e la documentazione scritta esistente viene aggiornata, indipendentemente dal tempo trascorso rispetto alla prima visita.

Oltre alla prestazione andrà indicato il quesito diagnostico, ma non andrà barrata alcuna classe di priorità (che deve essere utilizzata solamente per le prime visite ed i primi esami). Il medico potrà indicare comunque nell'impegnativa la tempistica preferenziale in cui deve essere effettuato il controllo.